دانشمندان مسلمان و کشف اختلالات اورودینامیک - نامیت

نویسندگان: عبداله بهرامی (1)

نورالدین شازده احمدی (2)

پزشکان مسلمان ایران در ازمنه قدیم تجربیات بی شماری در زمینه بیماریهای کلیه و مجاری ادراری داشته و نکات ارزشمندی را در این زمینه روشن نموده اند، به طوری که امروزه با مطالعه آثار بجا مانده از ایشان دانش وسیعشان را می ستائیم و از طرفی مشاهده می نمائیم که بسیاری از مسائل پزشکی که امروزه به مدد بهره گیری از فن آوری (تکنولوژی) پیشرفته بر ما ثابت شده، در واقع چیزی جز تعمیم اکتشافات آن موقع پزشکان ایران نیست که متأسفانه بدلایل گوناگون به انزوای فراموشی سپرده شده و مستشرقان از آنان سود جسته و بنام خویش ثبت نموده اند. به طوری که در خصوص سبب شناسی احتباس ادراری، اشارات ارزشمندی در کتب بوعلی سینا در قرن چهارم و جرجانی در قرن پنجم و حکیم میسری در قرن چهارم وجود دارد.

از میان نوشتجات تاریخ کهن ایران، کاملترین مطالب در خصوص الیگوری و آنوری را ابوعلی حسین بن عبدالله بن سینا ملقب به شیخ الرئیس در اثر گرانسنگ خویش (کتاب القانون فی الطب) آورده، تا حدی که با مطالعه آن تأیید می نمائیم که این کتاب لایق آن بوده که 30 بار به زبان لاتین چاپ شده و هم تا سال 1650 در دانشگاههای بلژیک و فرانسه تدریس گردد.

فصل نوزدهم از کتاب سوم قانون به توضیح مشروح الیگوری و آنوری پرداخته و آن را با اسم (بند آمدن بول و سخت شاشیدن) آورده است.

در این زمینه، شیخ الرئیس 10 دلیل را بیان فرموده و می نویسد:

سخت شاشیدن از چندین سبب منشأ می گیرد که سبب های احتمالی به قرار زیرند:

1- سبب سخت شاشیدن در خود و مثانه باشد. مثانه از اثر سوء مزاجی ناپسند ناتوان شده است.

2- ورم و امثال آن است که مثانه را به حالی در می آورد که نمی تواند همه ماده سزاوار بیرون ریختن را دفع کند.

3- ممکن است سرما یا گرما از خارج بر مثانه اثر گذاشته باشد.

4- ممکن است مثانه ضربت خورده باشد و نتواند وظیفه خود را کاملاً انجام دهد.

5- ممکن است سبب آن دارنده مثانه ای باشد که در دفع ادرار اهمال نموده و بیش از حد طبیعی ادرار را نگه داشته است.

6- ممکن است سبب از آسیب دیدگی گلوگاهی باشد که مرز مشترک بین مثانه و ذکر است.

7- شاید دلیل از کم نیرویی و ناتوانی دارنده مثانه باشد.

8- امکان دارد ماهیچه بند آورنده و باز نماینده راه بول آسیب دیده باشد.

9- ممکن است سبب از آسیب دیدگی اندامی باشد که بول را روانه می سازد.

10- شاید سبب از خود بول منشأ دارد و بول در شرایطی است که سبب بیماری و ناطبیعی بودن دفع ادرار از اوست.

نکته بسیار مهمی که در اتیولوژی های بیان شده ابن سینا یافت شده و در آثار همردیفان او کمتر اشاره شده، بیان اختلالات عملکردی (فونکسیونل) ادرار است، یعنی ابن سینا در حدود هزار سال پیش نکاتی را یادآور شده که در زمان ما باسم پیشرفت دانش نوین محسوب می گردد و امروزه با یاری دستگاه های پیشرفته مانومتری مثانه و سیستومتری استاتیک بدان پی می بریم. علم مقدار گیری و ثبت اعمال فیزیولوژیک مثانه یا اوردینامیک، هزار سال قبل از آنها از چشمان تیزبین این پزشک عالیقدر مسلمان دور نمانده و بدون داشتن چنین وسایلی و تنها به مدد نبوغ خدادادی خویش با فراست تمام آن را دریافته بود.

شیخ الرئیس به اختلالات عضله دتروسور مثانه آگاهی داشته و در بیان علل بند آمدن بول می فرماید:

(... امکان دارد ماهیچه بندآورنده و باز نماینده راه بول آسیب دیده باشد...)

بخوبی می دانیم که این اختلال امروزه با یاری voiding cystometry و هم video dysturethrography (vcr) تشخیص داده می گردد.

دانشمندان غربی تشخیص این اختلال را بدون وسیله غیرممکن می دانند به طوری که (جان بلندی) در کتاب اورولوژی می نویسد:

(پزشک دقیقی که برای مشاهده چگونگی ادرار بیمار خود وقت صرف کند؛ این امر فقط اطلاعات فکری بدست خواهد داد که می توان آن را با دستگاه ثبت کرد، البته باید اذعان کرد که انجام این عمل خیلی مشکل است...)

حال آنکه بوعلی بیاری اندیشه ژرف خویش مسائل را زیر پا نهاده و هزار سال قبل برای نخستین بار در دنیا این اختلال را بیان نموده است.

دیس سینرژی اسفنکتر خارجی از دیدگاه ابن سینا

امروزه می دانیم دیس سینرژی اسفنکتر خارجی یکی از علل رتانسیون ادراری است و هنگامی که این بیماران را تحت مطالعه اورودینامیک قرار می دهیم، مثانه با گنجایش فراوان با فعالیت طبیعی دتروسور مشاهده می گردد، ولی اسفنکتر خارجی (که به وسیله الکترومیوگرافی آنالیز می گردد) اصولاً می باید در این هنگام منبسط گردد، شدیداً منقبض می گردد. در اورولوژی جان بدر آمده:

(بنظر می رسد این حالت در نتیجه اختلال در رفتار (از نوع عادت بد) باشد) ولی دانشمند فرزانه، ابن سینا بدون داشتن دستگاههای فلومتری و الکترومیوگرافی این اختلال را تجربه نموده و به برترین وجهی در ذیل علل و سخت شاشیدن می نویسد:

- ممکن است سبب از آسیب دیدگی گلوگاهی باشد که مرز مشترک بین مثانه و ذکر است.

- ممکن است سبب از دارنده مثانه باشد که در برطرف ادرار اهمال نموده و بیش از حد طبیعی ادرار را نگهداشته است.

اختلالات قوس رفلکس مثانه و حالات بالینی انهدام مراکز نخاعی s2 و s3 در نزد ابن سینا شناخته شده بود:

به طوری که شیخ الرئیس در کتاب سوم قانون می فرماید:

اگر سبب ناتوان شدن نیروی دفع نماینده بول است، نشانی آن است که هر گاه با دست بر شانه فشار آوری بول حبس شده به آسانی بیرون می ریزد.

بوعلی با بیان این جمله پرده از روی یکی از پیچیده ترین علل اختلالات اورودینامیکی ادرار برمی دارد. امروزه می دانیم مرکز عصبی مثانه در رأس نخاع شوکی یعنی بین مهره های ثابت توراسیک و مهره های متحرک لومبر قرار گرفته است و اگر مرکز نخاعی s2 و s3 نابود گردد. مثلاً در رفتگی و شکستگی در محل انتقال مهره های توراکولومبر، قوس رفلکسی نخاعی نابود شده و مثانه کاملاً فاقد عصب می گردد و مانند یک کیسه لاستیکی بی خاصیت عمل می کند و چنین بیمارانی می توانند مثانه را از ورای اسفنکترهای شل با فشار آوردن به قسمت تحتانی شکم، نسبتاً آسان تخلیه نمایند.

بنابراین، مشاهده می کنیم که حجه الحق ابوعلی سینا بدون منحنی های سیتو متروگرام استاتیک و الکترومیو گرافی با فکر هوشیار خویش وجود این عارضه را در بیمارانش یافته و به درمان آن هم می پرداخته است.

تحریک فوق العاده قوس عصبی آوران مثانه به اسم یکی از اختلالات دفع ادراری در قانون ابن سینا مورد اشاره واقع شده است.

امروزه می دانیم هر ضایعه ای که آستر مثانه را حساس تر نموده یا آن را بطور غیرعادی شدیداً تحریک نماید، سبب انقباض رفلکس دتروسور، قبل از اینکه مثانه تا گنجایش طبیعی خود پر گردد، می گردد و در این حالت بیمار انقباضات زودرس دتروسور را در سیستومتروگرام استاتیک و در حال ادرار کردن نشان خواهد داد و در این افراد حجم تخلیه شده، اغلب خیلی کم است. ابن سینا، در این مقام، دو بیان آورده است و در پی سبب های احتمالی سخت شاشیدن می نگارد.

- ممکن است سبب سخت شاشیدن در خود مثانه از اثر سوء مزاجی ناپسند ناتوان شده است که بیشتراً سوء مزاج سرد است.

- ورم و امثال آن است که مثانه را به حالی در می آورد که نمی تواند همه ماده سزاوار بیرون ریختن را دفع کند. ظرافت تحسین برانگیز علمی که در این جمله بوعلی به چشم می خورد آن است که ابن سینا فرموده: نمی تواند همه ماده سزاوار بیرون ریختن را دفع کند که این گفته امروزه با مطالعات فلومتری 100 تأیید می گردد، زیرا در اینها سرعت جریان طبیعی است و حجم تخلیه شده خیلی کم است اما قطع نمی گردد و لذا بوعلی سینا هم گفته است که (نمی توانند ادرار نمایند) و گفته که نمی توانند همه ادرار را دفع نمایند. این موضوع نشان دهنده نبوغ شگرف و دقت شگفت انگیز او در آنالیز بیمارانش است.

ابن سینا ترومای پیشابراه را باسم علل انسداد ادراری یادآور شده و می گوید ممکن است سبب از آسیب دیدگی اندامی باشد که بول را روانه می سازد.

امروزه آسیب زینی شکل پیشابراه شناخته شده ولی در گذشته در سقوط خدمه کشتی های بادبانی بر روی تیر دکل کشتی و امروز در آسیبهای ناشی از موتورسیکلت و ورزش مشاهده می گردد.

آسیب بسته، ناشی از نیروی خارجی پیشابراه میاندوراهی را در زیر سطح سمفیزپوبیس تحت فشار قرار داده، له نموده و سرانجام پاره می کند.

بنابراین، می بینیم حتی زمینه تروماتولوژیک اوروپاتی انسدادی هم از دیدگان ژرف بین ابن سینا پنهان نبوده و آنچه را که امروزه ما با اورتروسکوپی به تشخیص آن می رسیم، این نابغه بزرگ دنیا پزشکی به وسایل ابتدایی عهد خود آنها را تشخیص داده و درمان می نموده است.

علل مکانیکی انسداد ادراری به دقیق ترین صورت ممکن به وسیله ابن سینا بیان شده و بوعلی آنها را به علل یک عاملی و چند عاملی تقسیم نموده و در کتاب سوم قانون 10 دلیل انسداد مکانیکی داخل مجرایی را توضیح می دهد و می نویسد:

(اگر سبب راه بندان در خود مجرا اتفاق افتاده و عاملی دیگر در آن شرکت ننموده چندین محتمل است:

1- ورم در مجرا پیدا شده و سبب راه بندان گشته است.

2- مادهای غلیظ و پرمایه و دیر جنب در مجراگیر نموده و سبب راه بندان شده است که چند نوع دارد:

1- ماده رطوبی غلیظ 2- لخته شدن خون در مجرا 3- ریم و چرک زخم و قرحه ترشح شده که غلیظ است 4- سنگ 5- زگیل سر برآورده 6- منقبض شدن مجرا از سرما 7- نرنجیدن در اثر گرمای شدید 8- قرحه در خود مجرا 9- کشیدگی شدید در مجرا 10- به هم جوش خوردن مجرا در اثر قرحه.

ملاحظه می کنیم که تمام دلایل فوق الذکر با دانش نفرولوژی امروزین تطابق داشته و صحیح است و نکته جالب آن است که امروزه ما قادر نیستیم عوامل فوق را بدون وسایل تشخیص رادیولوژی مانند سونوگرافی و یا سیستوسکوپی تشخیص دهیم، حال آنکه بوعلی سینا در هزار سال قبل بدون دسترسی به این وسایل آنها را تشخیص می داده است.

علل انسدادهای مکانیکی اکتسابی خارجی در دستگاه ادراری هم از دید ابن سینا مخفی نمانده و به خوبی بیان شده اند؛ چنانکه شیخ الرئیس 4 عامل را در این زمینه از خود به یادگار نهاده و در کتاب سوم قانون می فرماید:

اگر راه بندان اشتراکی است یعنی چند عاملی است علل آن عبارتند از:

1- ورم گرم یا سخت در روده یا در زهدان و یا در ناف و همجواری آن با مجرای بول.

2- در روده تفاله مدفوعی خشک نموده و فشار بر مجرای بول وارد آورده و راه را سد نموده است.

3- بلغم زیاد در اندام نزدیک به مجرا (اعم از روده، زهدان یا ناف) جمع آمده و بر مجرای بول فشار آورده است.

4- درد زیاد که از قرحه منشاء دارد و بیماران از ترس به درد آمدن شدید نمی توانند مثانه را بر ماهیچه های شکم بفشارند.

امروزه به خوبی می دانیم که عوامل فوق الذکر همگی اعتبار درست علمی داشته و ابن سینا بیشتر علل انسدادهای خارجی ادراری را به طور خلاصه بیان نموده و این امر علاوه بر روشن نمودن گستره وسیع دانش بالینی او این مهم را هم می رساند که او آناتومی و فیزیولوژی بدن را با دقتی برابر با دانش امروز و یا حتی فراتر از آن می دانسته است.

کاتتریزاسیون مثانه به وسیله ابن سینا در یکهزار سال قبل:

سوندگذاری و کاتتریزاسیون مثانه قرنها قبل از charreere فرانسوی سازنده و مشهور این ابزار به وسیله بوعلی بدقت ساخته و مورد استفاده قرار می گرفته و از آن در کتاب سوم قانون بنام (قاتاطیر) یاد می کند.

امروزه می دانیم که جنس کاتتر باید از مواد غیرمحرک باشد، از این رو در ساختن آنها پلاستیک قرمز بکار نمی رود زیرا حاوی آنتی اکسیدانهای فراوان و محرکی است.

ابن سینا هم از اثر تحریک نمایندگی مواد بر روی مخاط پیشابراه آگاه بوده و درباره ساختن قاتاطیر که از آن باسم (ابزار تزریق) یاد می کند می گوید:

... این دستگاه برای آن است که دارو را به درون برساند و حالتی داشته باشد که بتواند چیزی را با خود بیرون بیاورد...

شیخ الرئیس درباره ویژگیهای کاتتر خود می گوید:

... باید چندین سوراخ داشته باشد تا اگر احیاناً یکی یا چند از این سوراخها وسیله ماسه یا خون یا خلط غلیظ مسدود شدند، سوراخ های دیگر به مانند که داروی تزریقی را به مقصد برسانند و برای ریزش بول سوراخهایی داشته باشد که از آنها ادرار بیرون بریزد و ناچار نباشد که هر از گاهی بیرونش کشند و پاکش نمایند و باز داخل نمایند...

دانش فراگیر و شگفت انگیز ابن سینا بار دیگر با خواندن دستورات او درباره نحوه گذاشتن کاتتر و موقعیت مناسب آن بر ما آشکار می گردد، به طوری که می گوید:

... وقتی می خواهی کسی را بوسیله ابزار تزریق معالجه کنی اول او را در آبزن بنشان! آب آبزن باید از داروهای سست نماینده تأثیرپذیر شده باشد. بعلاوه آب آبزن باید گرم باشد بعد از آن صنادی از داروهای سستی بخش بر مجاری بول و مثانه بگذار آنگاه عمل را آغاز کن. بیمار در حالتی قرار گیرد که مقعدش بر زمین نچسبیده باشد و در پیچه اش بنشیند یکی از پشت او را بگیرد و هر دو زانویش را بلند نمایند و بالا ببرند تا کمی بر بالای هر دو کناره بینی قرار گیرند. باید میان دو زانو کمی گشادگی باشد و به هم نچسبد.

یادآور می شوم که قبل از داخل کردن ابزار به ذکر بیمار ابزار را باید با مرهمهای مناسب حال چرب کرد...

بنابراین، می بینیم شیخ الرئیس تمام کارهای کلاسیک سوندگذاری مانند لوبریکاسیون و بی حس کردن را انجام می داده و موقعیت توصیه شده او هم با موقعیت عمل سیستوسکوپی امروزه یعنی (خمیده بودن رانها با زاویه 45 درجه و ساقها به حالت افقی) کاملاً مطابقت دارد.

یعنی او با دقت تحسین برانگیزی از آناتومی پیشابراه و موقعیت های آناتومیک و استاتیک بدن به خوبی آگاهی داشته و هم با کمال تعجب راز بی حسی و داروهای بی حس نماینده را هم می دانسته و می شناخته است.

دیگر دانشمندان مسلمان ایرانی هم در آثار خود به احتباس ادراری اشاره داشته و هر یک با نبوغ خاص خود نکات ویژه و ارزشمندی را در خصوص آن بیان نموده اند.

سیداسماعیل فرزند حسن، ملقب به (زین الدین) و مکنی به (ابوالفتح) و معروف به (جرجانی) از پزشکان نامدار سده پنجم و اوایل سده ششم هجری قمری در دومین تألیف طبی خویش (خفی علایی) به بیان احتباس ادراری و علل آن پرداخته و می گوید:

باز گرفتن بول را (اسر) (= احتباس بول) گویند و دشخوار آمدن بول را (عسر) گویند. و اسباب آن یا زخمی و سقطی باشد و ضعف و قوت دافعه یا بادی غلیظ یا چیزی اندر مجری بول گرفته گردد، چون سنگی یا خون فشرده...

بروشنی می بینیم که جرجانی با آوردن لغات متشابه (اسر) به معنی انسداد ادرار و (عسر) برای کاهش و سخت آمدن ادرار، به خوبی آنوری را از الیگوری افتراق داده و بروشنی تفاوت آنها را در 900 سال قبل بیان داشته است و او هم علاوه بر بیان انسدادهای مکانیکی با آوردن عبارت (ضعف قوت دافعه) از اختلافات اورودینامیک هم آگاهی داشته است.

حکیم میسری پزشک عالیقدر قرن چهارم هجری در سال 370 هجری در کتاب ارزشمند خویش (دانشنامه) سنگ مثانه را باسم یکی از علل احتباس ادراری برشمرده و با زبان شیرین شعر پارسی می فرماید:

کسی که سنگ دارد در مثانه *** در و بسته نشان آستانه

که بول سنگ دارد در مثانه *** قضیبش را بسی خاریده باشد

نکته جالب آنکه او در این دو بیت زیبا با تشبیهی استادانه پیوری و دیزوری نام برده و پیوری را به ادرار سپیدرنگ و دیزوری را به خارش در مجرا تشبیه می کند و در پی آن در ادبیات بعدی درمان آن را هم با داروهای گیاهی و غیرگیاهی بیان می دارد.

در سرانجام به این نتیجه می رسیم که قدرت تشخیص بیماریها در پزشکان مسلمان ایرانی قوی و دقیق بوده و آنان در قرنها قبل بیماریهایی را تشخیص می داده اند که دانش امروزی با یاری فن آوری پیشرفته خود تنها به توضیح تعدادی از آنها قادر شده است.

از خداوند می خواهیم تا به ما وارثان دانش گرانسنگ ایران اسلامی نیرویی عطا فرماید تا با کنکاش در آثار متقدمان و بهره وری از امکانات خویش دیگر بار طلایه دار دانش در دنیا گردیم.

پی نوشت ها:

1 و 2- دانشگاه علوم پزشکی مشهد

منبع مقاله :

گروهی از نویسندگان، (1394) مجموعه مقالات کنگره بین المللی تاریخ پزشکی در اسلام و ایران، چاپ دوم.

منبع: راسخون